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住院部制度
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刘长江门诊医师
擅长：现任郑州银屑病研究所银屑病医生，熟悉银屑病病理以及发病机制，对各类型银屑病病症演变过程以及治疗方式有着深厚的研究理论，尤其擅长治疗习...[详细]
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医院住院部有多项常规制度，就明文规定的上墙制度就有20个之多，包括：医务人员道德规范；首诊负责制度；会诊制度；查房制度；查对制度；疑难病例讨论制度；急、危、重病人抢救及报告制度；分级护理制度；手术分级管理制度；术前病例讨论制度；死亡病例讨论制度；病历书写规范与管理制度；值班、交接班制度；医疗质量管理制度；传染病疫情登记报告制度；医疗安全管理制度；医疗差错、事故登记报告处理制度；合理使用抗生素管理制度；病人入、出院工作制度；临床各级医生岗位职责。除了这些上墙制度，其他针对性强的制度也有很多。本文主要介绍以下四种制度的具体内容。
一、查房、交班制度
（一）查房制度
1、医生查房，应有住院医生、护士长和有关人员参加，住院医生对所管病人每日至少查房2次。
2、危重病员，住院医生应随时观察病情变化并及时处理。
3、查房前，医护人员要做好准备工作，如病历、X线片、有关检查报告及所需的检查器材等。查房时，要自上而下逐级严格要求，认真负责。医生报告简要病历、病情并提需要解决的问题，住院医生应认真做好记录。
4、查房内容：（1）医生查房要解决疑难病历；审核新住院危重病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量。（2）医生查房要对所管病人进行系统查房，尤其是新住院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论。（3）住院医生查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新住院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告，分析化验结果，提出进一步检查治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并写出次日晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活方面的需要。
5、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量、研究解决疑难问题，结合实际教学。
6、院级领导及职能部门定期参加科室查房，指导和检查科室查房工作落实情况，有效督促科室查房质量不断提高。
（二）交班制度：
1、各病房在非正常上班时间及节假日需设有值班医生。
2、值班医生应在下班时间前到病室接受各组医生交办的医疗工作，各组医生应在交班本上写好本组重点病人的病情及需执行的医嘱，与值班医生一起巡视病室，对重危病人应重点详细交待病情，做好床旁交班。
3、各科室医生在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医生对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
4、医生按期轮换病房工作时，对主管病人住院时间在一星期以上者，需在病历上写交班小结，内容包括病人入院后的诊断、处理、病情发展、存在问题、对重危疑难病例还需做重点口头交班，接班医生在复习病史及对病人检查后应在病历上写接班小结。
5、值班医生负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查和填写病历，给予必要的医疗处置。对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录。
6、值班医生遇有疑难问题时，应及时请经治医生或上级医生处理。
7、值班医生夜间必须在值班岗位留宿（指病房），不得擅自离开，护理人员邀请时应立即前往视诊。离开时，必须向值班护士说明去向。有院内电话或者传呼机的医生应随时携带并经常检查电话/传呼机，以保证呼叫系统的畅通，做到随叫随到。
8、各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，由夜班护士报告晚夜班情况，医生或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。
9、交班具体要求：（1）护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。（2）交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。（3）护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。（4）医生交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。（5）交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。（6） 白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。（7）其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。
二、病例讨论制度
（一）临床病例（临床病理）讨论
1、医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。
2、临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。
3、每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
4、开会时由科室的责任医生主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医生报告）。会议结束时由主持人作总结。
5、临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
（二）出院病例讨论
1、有条件的医院应定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。
2、出院病例讨论会可以分科举行或分病室举行，经管的住院医生和实习医生参加。
3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。①记录内容有无错误或遗漏。②是否按规律顺序排列。③确定出院诊断和治疗结果。④是否存在问题，取得那些经验教训。
4、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。
（三）疑难病例讨论
凡遇疑难病例，由责任医生主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
（四）术前病例讨论
对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。
（五）死亡病例讨论
凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。
三、住院患者请假外出制度
（一）对医务人员的要求：
1、住院患者原则上不得同意请假外出。
2、住院患者因特殊情况确需离院外出时，其责任医生须评估其病情并作出是否准予请假的决定。对病情许可请假离院的患者，医生应向患者及其委托代理人详细告知患者目前状况、离院后可能出现的病情变化及注意事项，留下患者有效的联系方式，履行签字手续。
3、患者履行请假手续离院时，医生应认真做好病程记录，并将《住院患者外出请假单》保留于病史内。
4、患者逾期不归，医生须主动联系患者或其委托代理人，督促患者及时返回医院。
5、若遇特殊情况科内无法解决，医生应及时向医务科或总值班报告。
（二）对住院患者的要求：
1、患者住院期间未经医院同意不应随意离院。
2、住院患者因特殊情况确需离院外出时，须向其责任医生请假，征得同意后，填写《住院患者外出请假单》，留下有效的联系方式，由患者及其委托代理人共同签名后方可离院。
3、请假外出患者应严格遵守请假时间，按期返回医院。
4、患者在离院期间应注意安全，如果出现病情变化应及时返院诊治。
5、患者在离院期间出现病情变化，或发生意外情况，医院对此不承担责任。
四、病例书写制度
（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
（二）写住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，文字力求通顺、简练、准确。
（三）字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。书写过程出现错字时，应当用双线划在错字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（四）上级医生修改下级医生书写病例，要求用红笔双线划去错误部分，要求能看清被修改部分的原来词句，并注明修改日期，修改人员签名。
（五）医生应签全名。
（六）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称以及患者姓名和药名等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
（七）实习医务人员、试用期医务人员书写的病例，应当经过在本院注册的有质 资的医生审阅、修改并签名
（八）具体书写要求。
1、门诊病历的书写要求：
（1）病员的姓名、性别、年龄、籍贯、家长工作单位、住址、电话由家长填写。医生需记录主诉、现病史，既往史（初诊病历），按顺序记录阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果。诊断或印象诊断及治疗、处方内容。并签全名。
（2）每次诊察，均应填写日期，发热者记录体温，急诊病历加填时间。留察病应写明留察时间及具体要求，并签全名，留察医生记录留察期间病情及转归，记录者签全名。门诊病历需有页码。
（3）门诊病人需要住院时，由医生书写住院证，并在病历上写明初步印象诊断。
（4）请求他科会诊，如是本院他科，应在病历上写明请求会诊目的，被邀请会诊的医生应在病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签全名。
（5）门诊医生对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
2、住院病历的书写要求：
（1）新入院病员必须写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、主诉、现病史、个人史、既往史、家庭史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结与讨论、诊断意见、诊疗计划，由医生书写签名。要求入院当天（24小时内）完成。
（2）病历由实习医生或进修医生或住院医生书写，实习医生写的病史需由3带教住院医生审查签名，并做必要的补充修改，住院医生另写入院录及首次病程录（班内完成）。
（3）病人入院后，必需于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记录于病程录内。新病人必须在1周内有主任查房，2周内未明确诊断，必须组织全科人员进行疑难病例讨论。
（4）再次入院者应写再次入院病历。
（5）病程记录包括病情变化：检查所见，鉴别诊断，上级医生对病情的分析及诊断意见，诊疗过程和效果，反映三级查房意见。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间（特殊检查失败者也应详细记录，取消特殊检查应该告知家属，并在病史上记录理由）。新病人第一次病程记录应当在患者入院8小时内完成，入院前三天应每天记录一次，以后如病情稳定，至少每三天记录一次。重危病人和病情骤然恶化病人应随时记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。外科手术病人术后3天须每日记录病程录，包括血压、脉搏、呼吸、体温等。病程记录由床位医生负责记载。实习医生书写的病程记录应由住院医生检查修改并签字。
（6）科内或全院及疑难病症的讨论，应做详细记录，请他科医生会诊时，经治医生须写请会诊录，并由会诊医生书写会诊录并签字。
（7）凡决定转诊、转科的病人，经治医生必须书写较为详细的转诊，转科记录。
（8）各种检查，化验报告单应在收到后24小时内附入病历，应按顺序粘贴。各种病情介绍单或诊断证明亦应附于病历上。
（9）出院小结应在病人出院24小时内完成，出院小结内容包括病史摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，效果，出院时情况。出院及处理方针和随访计划，由经治医生书写。
（10）医嘱的书写必须按照“处方管理办法”的规定，字迹清楚，如需要改动（包括增加或者删减），必须将原医嘱用红笔注销，签署全名和时间，然后重新书写医嘱。
（11）中医及中西医结合病历，应按卫生部统一要求书写。
一、查房、交班制度
（一）查房制度
1、医生查房，应有住院医生、护士长和有关人员参加，住院医生对所管病人每日至少查房2次。
2、危重病员，住院医生应随时观察病情变化并及时处理。
3、查房前，医护人员要做好准备工作，如病历、X线片、有关检查报告及所需的检查器材等。查房时，要自上而下逐级严格要求，认真负责。医生报告简要病历、病情并提需要解决的问题，住院医生应认真做好记录。
4、查房内容：（1）医生查房要解决疑难病历；审核新住院危重病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量。（2）医生查房要对所管病人进行系统查房，尤其是新住院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论。（3）住院医生查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新住院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告，分析化验结果，提出进一步检查治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并写出次日晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活方面的需要。
5、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量、研究解决疑难问题，结合实际教学。
6、院级领导及职能部门定期参加科室查房，指导和检查科室查房工作落实情况，有效督促科室查房质量不断提高。
（二）交班制度：
1、各病房在非正常上班时间及节假日需设有值班医生。
2、值班医生应在下班时间前到病室接受各组医生交办的医疗工作，各组医生应在交班本上写好本组重点病人的病情及需执行的医嘱，与值班医生一起巡视病室，对重危病人应重点详细交待病情，做好床旁交班。
3、各科室医生在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医生对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
4、医生按期轮换病房工作时，对主管病人住院时间在一星期以上者，需在病历上写交班小结，内容包括病人入院后的诊断、处理、病情发展、存在问题、对重危疑难病例还需做重点口头交班，接班医生在复习病史及对病人检查后应在病历上写接班小结。
5、值班医生负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查和填写病历，给予必要的医疗处置。对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录。
6、值班医生遇有疑难问题时，应及时请经治医生或上级医生处理。
7、值班医生夜间必须在值班岗位留宿（指病房），不得擅自离开，护理人员邀请时应立即前往视诊。离开时，必须向值班护士说明去向。有院内电话或者传呼机的医生应随时携带并经常检查电话/传呼机，以保证呼叫系统的畅通，做到随叫随到。
8、各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，由夜班护士报告晚夜班情况，医生或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。
9、交班具体要求：（1）护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。（2）交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。（3）护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。（4）医生交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。（5）交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。（6） 白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。（7）其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。
二、病例讨论制度
（一）临床病例（临床病理）讨论
1、医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。
2、临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。
3、每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
4、开会时由科室的责任医生主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医生报告）。会议结束时由主持人作总结。
5、临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
（二）出院病例讨论
1、有条件的医院应定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。
2、出院病例讨论会可以分科举行或分病室举行，经管的住院医生和实习医生参加。
3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。①记录内容有无错误或遗漏。②是否按规律顺序排列。③确定出院诊断和治疗结果。④是否存在问题，取得那些经验教训。
4、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。
（三）疑难病例讨论
凡遇疑难病例，由责任医生主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
（四）术前病例讨论
对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。
（五）死亡病例讨论
凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。
三、住院患者请假外出制度
（一）对医务人员的要求：
1、住院患者原则上不得同意请假外出。
2、住院患者因特殊情况确需离院外出时，其责任医生须评估其病情并作出是否准予请假的决定。对病情许可请假离院的患者，医生应向患者及其委托代理人详细告知患者目前状况、离院后可能出现的病情变化及注意事项，留下患者有效的联系方式，履行签字手续。
3、患者履行请假手续离院时，医生应认真做好病程记录，并将《住院患者外出请假单》保留于病史内。
4、患者逾期不归，医生须主动联系患者或其委托代理人，督促患者及时返回医院。
5、若遇特殊情况科内无法解决，医生应及时向医务科或总值班报告。
（二）对住院患者的要求：
1、患者住院期间未经医院同意不应随意离院。
2、住院患者因特殊情况确需离院外出时，须向其责任医生请假，征得同意后，填写《住院患者外出请假单》，留下有效的联系方式，由患者及其委托代理人共同签名后方可离院。
3、请假外出患者应严格遵守请假时间，按期返回医院。
4、患者在离院期间应注意安全，如果出现病情变化应及时返院诊治。
5、患者在离院期间出现病情变化，或发生意外情况，医院对此不承担责任。
四、病例书写制度
（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
（二）写住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，文字力求通顺、简练、准确。
（三）字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。书写过程出现错字时，应当用双线划在错字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（四）上级医生修改下级医生书写病例，要求用红笔双线划去错误部分，要求能看清被修改部分的原来词句，并注明修改日期，修改人员签名。
（五）医生应签全名。
（六）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称以及患者姓名和药名等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
（七）实习医务人员、试用期医务人员书写的病例，应当经过在本院注册的有质 资的医生审阅、修改并签名
（八）具体书写要求。
1、门诊病历的书写要求：
（1）病员的姓名、性别、年龄、籍贯、家长工作单位、住址、电话由家长填写。医生需记录主诉、现病史，既往史（初诊病历），按顺序记录阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果。诊断或印象诊断及治疗、处方内容。并签全名。
（2）每次诊察，均应填写日期，发热者记录体温，急诊病历加填时间。留察病应写明留察时间及具体要求，并签全名，留察医生记录留察期间病情及转归，记录者签全名。门诊病历需有页码。
（3）门诊病人需要住院时，由医生书写住院证，并在病历上写明初步印象诊断。
（4）请求他科会诊，如是本院他科，应在病历上写明请求会诊目的，被邀请会诊的医生应在病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签全名。
（5）门诊医生对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
2、住院病历的书写要求：
（1）新入院病员必须写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、主诉、现病史、个人史、既往史、家庭史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结与讨论、诊断意见、诊疗计划，由医生书写签名。要求入院当天（24小时内）完成。
（2）病历由实习医生或进修医生或住院医生书写，实习医生写的病史需由3带教住院医生审查签名，并做必要的补充修改，住院医生另写入院录及首次病程录（班内完成）。
（3）病人入院后，必需于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记录于病程录内。新病人必须在1周内有主任查房，2周内未明确诊断，必须组织全科人员进行疑难病例讨论。
（4）再次入院者应写再次入院病历。
（5）病程记录包括病情变化：检查所见，鉴别诊断，上级医生对病情的分析及诊断意见，诊疗过程和效果，反映三级查房意见。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间（特殊检查失败者也应详细记录，取消特殊检查应该告知家属，并在病史上记录理由）。新病人第一次病程记录应当在患者入院8小时内完成，入院前三天应每天记录一次，以后如病情稳定，至少每三天记录一次。重危病人和病情骤然恶化病人应随时记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。外科手术病人术后3天须每日记录病程录，包括血压、脉搏、呼吸、体温等。病程记录由床位医生负责记载。实习医生书写的病程记录应由住院医生检查修改并签字。
（6）科内或全院及疑难病症的讨论，应做详细记录，请他科医生会诊时，经治医生须写请会诊录，并由会诊医生书写会诊录并签字。
（7）凡决定转诊、转科的病人，经治医生必须书写较为详细的转诊，转科记录。
（8）各种检查，化验报告单应在收到后24小时内附入病历，应按顺序粘贴。各种病情介绍单或诊断证明亦应附于病历上。
（9）出院小结应在病人出院24小时内完成，出院小结内容包括病史摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，效果，出院时情况。出院及处理方针和随访计划，由经治医生书写。
（10）医嘱的书写必须按照“处方管理办法”的规定，字迹清楚，如需要改动（包括增加或者删减），必须将原医嘱用红笔注销，签署全名和时间，然后重新书写医嘱。
（11）中医及中西医结合病历，应按卫生部统一要求书写。
